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有關(guān)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書的模板是什么樣?-全球動態(tài)

2023-06-30 15:03:13 來源:法律專家網(wǎng)

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書:

甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))

乙方:_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

姓名:____________年齡:____________性別:____________籍貫:____________住址:____________

身份證號:____________住院號:____________

疾病診斷:____________

治療結(jié)果:____________

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:____________

三、醫(yī)療事故原因:____________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費:____________元;

2、誤工費:____________元;

3、住院伙食補助費:____________元;

4、陪護費:____________元;

5、殘疾生活補助費:____________元;

6、殘疾用具費:____________元;

7、喪葬費:____________元;

8、被撫養(yǎng)人生活費:____________元;

9、交通費:____________元;

10、住宿費:____________元;

11、精神損害撫慰金:____________元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:____________元(不超過2人)

合計____________:元

五、賠償款給付時間:____________

六、違約責(zé)任:____________

七、其他

1、出院處理:____________

2、如為死亡患者,尸體處理:____________

3、其他事項:____________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:____________ 乙方:____________

代理人:____________ 代理人:____________

日期:____年____月____日____ 日期:年____月____日

日期:____年____月____日

標簽: 醫(yī)療事故賠償 醫(yī)療事故賠償協(xié)議書的模
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