醫(yī)療事故賠償協(xié)議書:
甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:____________年齡:____________性別:____________籍貫:____________住址:____________
身份證號:____________住院號:____________
疾病診斷:____________
治療結(jié)果:____________
二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:____________
三、醫(yī)療事故原因:____________
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:____________元;
2、誤工費:____________元;
3、住院伙食補助費:____________元;
4、陪護費:____________元;
5、殘疾生活補助費:____________元;
6、殘疾用具費:____________元;
7、喪葬費:____________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:____________元;
9、交通費:____________元;
10、住宿費:____________元;
11、精神損害撫慰金:____________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:____________元(不超過2人)
合計____________:元
五、賠償款給付時間:____________
六、違約責(zé)任:____________
七、其他
1、出院處理:____________
2、如為死亡患者,尸體處理:____________
3、其他事項:____________
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:____________ 乙方:____________
代理人:____________ 代理人:____________
日期:____年____月____日____ 日期:年____月____日
日期:____年____月____日